Informatieformulier B.V.O.O.G.
Bulletin d'information S.B.M.H.S.
Te gebruiken voor nieuwe inschrijvingen of voor verandering van gegevens - A utiliser pour des nouvelles inscriptions ou pour changer vos données

Aanspreektitel/Titre*
Voornaam/Prénom*   Naam/Nom*  
Contact e-mail adres / Addresse e-mail de contact*:
De bevestiging van Uw inschrijving wordt naar dit adres gestuurd ! La confirmation de votre inscription sera envoyée à cette addresse e-mail !

PRIVE
Straat/Rue :
Postcode/Code postal :  Plaats/Localité :
Tel/Tél : Fax : GSM :
E-Mail :

PROFESSIONEEL / PROFESSIONNEL
Beroep & specialisatie / Emploi & spécialisation :
Instelling/Institution:
Straat/Rue :

Postcode/Code postal :  Plaats/Localité :
Tel/Tél : Fax : GSM :
E-Mail :
Welke zijn Uw specifieke interesses op het gebied dat door de BVOOG bestreken wordt ? Quels sont vos intérêts spécifiques dans les domaines qui sont traités par la SBMHS ?
Duikgeneeskunde / Médecine de la plongée
Hyperbare geneeskunde / Médecine hyperbare
Onderwaterfysiologie / Physiologie sous-marine
Hyperbare fysiologie / Physiologie hyperbare
Andere / Autre :
Beschrijf kort uw verwachting voor de activiteiten van de BVOOG. Décrivez brièvement vos attentes concernant les activités de la SBMHS :
 
Ik wens eventuele "papieren" briefwisseling te ontvangen / Je désire recevoir du courrier "papier" :
thuis / à la maison
op het werk / au travail
Ik wens mijn briefwisseling te ontvangen in het / je désire recevoir mon courrier en :
Nederlands / néérlandais
Frans / en français

Je viens d'être certifié (EDTECHM) Level 1 Médecin de Plongée par l'ULB ou la VUB et j'ai droit à la réduction SBMHS et EUBS

Ik ben dit jaar gecertifieerd als (EDTC-ECHM) Level I duikerarts aan de ILB of VUB en heb dus recht op de korting BVOOG+EUBS.

Geldig van 1 januari tot 31 december van het aangegeven jaar. Lidmaatschapsbewijzen kunnen afgeleverd worden op eenvoudige aanvraag tijdens de vergadering.
La cotisation est valable du 1er janvier au 31 décembre de l'année en cours. Les attestations de réception de paiement seront délivrées sur simple demande lors des réunions.
Datum/Date* :
Na ontvangst van Uw inschrijving zal U een bevestigingsmail toegestuurd worden. Après réception de votre inscription un mail de confirmation vous sera envoyé.